Documentació estades formatives i rotacions residents externs

* Els camps són obligatoris

Dades personals

Nom:*

Primer cognom*

Segon cognom

Nascut/Nascuda en:*

Província de naixement:*

Data de naixement:*

DNI , CIF o NIE*

Telèfon de contacte:*

Telèfon de contacte 2 (si cal):

Correu electrònic:*

Confirmació: Correu electrònic:*

Adreça actual:*

(Carrer i número)

Localitat:*

Codi Postal:*

Dades acadèmiques / professionals

Centre de procedència*

Unitat Docent de procedència

Títol o grau en:*

Entitat en la que es va titular/graduar:*

Dades del període formatiu sol·licitat

Especialitat (si no procedeix escriure NA)*

Any de residència (si no procedeix escriure NA)*

Servei de rotació sol·licitada*

Unitat concreta del servei sol·licitat (si no procedeix escriure NA)*

Data d'inici proposada de rotació o estada formativa*

Data de final proposada de rotació o estada formativa*

Objectius i Competències a assolir*

Els objectius i les competències han de ser clars, assolibles, avaluables i redactats des del punt de vista d'aprofitament del resident o alumne durant la seva estada formativa

Observacions o comentaris

Espai per adjuntar la documentació sol·licitada

Fotografia mida carnet en format JPG o PNG:

Adjuntar fitxer (fotografia)*

Mida màxima de l'arxiu: 10MB

Còpia del DNI, NIE, Passaport:

Adjuntar fitxer (DNI, NIE, Passaport)*

Mida màxima de l'arxiu: 10MB

Còpia de la Targeta Sanitària (TSI):

Adjuntar fitxer (TSI)*

Mida màxima de l'arxiu: 10MB

Còpia de títol/grau

Adjuntar fitxer de còpia de títol/grau, format PDF, PNG o JPG.*

Mida màxima de l'arxiu: 10MB

Si no teniu el document amb signatura amb certificat digital, cal copiar ambdues cares del títol, i se us pot sol·licitar presentar l'original el primer dia.

Fes clic aquí per accedir al tràmit de Certificat de Delictes de Naturalesa Sexual

Adjuntar Fitxer (Certificat de Delictes de Naturalesa Sexual)

Mida màxima de l'arxiu: 10MB

El certificat de delictes de naturalesa sexual és un document de lliurament obligatori. En cas de no poder-lo gestionar de forma telemàtica, haureu de lliurar-lo presencialment.

A continuació, llegeix el protocolo de respecto al paciente.

Fes clic per a descarregar el document conforme has rebut i llegit el document de respecte al pacient. Heu d’omplir-lo i adjuntar-lo signat en format PDF.

Adjuntar fitxer (respecte al pacient)*

Mida màxima de l'arxiu: 10MB

Carnet o número de col·legiat/da

Adjunta còpia en PDF, JPG o PNG del carnet definitiu o provisional de col·legiat/da, si s'escau.

Mida màxima de l'arxiu: 10MB

S’haurà de presentar l’original per a la seva comprovació

Número de la Seguretat Social

Adjunta document que acrediti el número de la seguretat social, o assegurança d'accidents, si s'escau

Mida màxima de l'arxiu: 10MB

Aprovació o Consentiment de la Comissió de Docència d’origen (adjuntar un document en blanc si no procedeix)